Interventionen

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) ist die Hauptstütze der Behandlung einer Choledocholithiasis. Gallengangsteine werden in 85% bis 95% der Fälle mittels Sphinkterotomie und Steinextraktion mit einem Zubehör, wie z.B. einem Dormia-Korb oder Ballonkatheter, erfolgreich entfernt (1, 2).
Die mechanische Lithotripsie hat sich in den meisten klinischen Studien mit veröffentlichten Erfolgsraten von 90% bis 97% als hocheffizient erwiesen (3, 4). Die Impaktion eines Lithotripterkorbes mit einem eingeschlossenen Stein oder ein Bruch des Zugdrahtes während der mechanischen Lithotripsie tritt bei 0,8% bis 6% der durchgeführten Eingriffe auf (2, 4, 5).
Wir berichten über die erfolgreiche Entfernung eines abgetrennten Dormiakorbs bei einer älteren Patientin mit Choledocholithiasis. Die besondere Schwierigkeit des Falles ergab sich aus dem Umstand, dass der Korb den Ductus hepatocholedochu (DHC) perforierte und dort hängen blieb. Abgetrennte Körbe, die im Gallengang hängen bleiben, sind ungewöhnliche Komplikationen der endoskopischen Entfernung von Gallengangssteinen (5). Diese Komplikation erforderte in der Vergangenheit einen chirurgischen Eingriff. In unserem Fall haben wir einen interventionellen radiologischen Ansatz gewählt, um den zurückgehaltenen Korb mit einer PTCD zu entfernen.

Wir berichten über eine 89-jährige Patientin, die sich ohne wesentliche bekannte Vorerkrankungen nach plötzlich aufgetretenem, mehrmaligem galligem Erbrechen sowie mit Stuhlverhalt bei Obstipationsneigung, auch nach abführenden Maßnahmen, akut in unserer Notaufnahme vorstellte. Klinisch wurde ein geblähtes Abdomen mit Druckschmerz im gesamten Bauch ohne Rigidität festgestellt. Im Laborparameter ergaben sich erhöhte Entzündungs- und Leberparametern (Leukozyten 20 GPt/l, CRP 188 mg/l, Serum Bilirubin: 2.35mg/dl, Gamme-GT: 87.6 U/L; ALP: 121 U/L).

Die Sonographie zeigte Cholezystolithiasis mit erweitertem Ductus hepatocholedochus (DHC) sowie diffuse erweiterte Dünndarmschlingen mit Pendelperistaltik.
In der zur weiteren Abklärung durchgeführten CT-Untersuchung des Abdomens, fand sich ein gedeckt perforiertes Jejunaldivertikel sowie Cholezystolithiasis mit multiplen nebeneinander liegenden Konkrementen im gesamten Verlauf des DHCs. Es wurde eine explorative Laparotomie mit Jejunumsegmentresektion und Seit-zu-Seit-Anastomosierung durchgeführt. In der daraufhin durchgeführten ERCP erfolgte die Papillotomie sowie die Einlage eines Plastikstents in den DHC. In der folgenden Sitzung der therapeutischen ERCP wurde der Plastikstent entfernt, aber beim Versuch einer erneuten mechanischen Lithotrypsie rieß der Draht extracorporal am Drehgriff, so dass der Korb (MTW endoskopie, Wesel, Germany) mit den gefangenen Steinen im DHC hängen blieb und trotz langwieriger Versuche nicht entfernt werden konnte. Nach sofortiger interdisziplinärer Diskussion (Allgemeinchirurgie, Gastroenterologie und Radiologie) wurde für eine interventionelle radiologische Therapie entschieden, um den Dormiakorb zu entfernen.
Am nächsten Morgen erfolgte die Entfernung des Domiakorbs mittels PTCD-Anlage. Die Durchleuchtung des Oberbauchs zeigte den Stein, der den Dormiakorb in situ traf (Abb. A). Nach örtlicher Betäubung und Punktion des ausgewählten rechten Gallenganges wurde der DHC mittels Mikrodraht sondiert und eine Neff-Schleuse gelegt. Nach Kontrastmittelgabe zeigten sich stark gestaute Gallengänge mit multiplen Konkrementen und eine Perforation des DHCs am liegenden Dormiakorb. Es wurde eine 10-F-Arrow-Schleuse (Arrow®, Teleflex, USA) gelegt und mit Hilfe von verschiedenen Materialien, wie 4-F-Pigtailkatheter (INFINITI®, Cordis, USA), One-Snare und EN-Snare Endovaskular System (ONE Snare®, Merit Medical, USA) erfolgte die Mobilisation des Dormiakorbs am distalen Ende sowie die Einziehung einer Schleuse (Abb. B). Im Anschluss konnte der Fremdkörpers zusammen mit der 10-F-Arrow-Schleuse erfolgreich entfernt werden (Abb. C). Aufgrund der Perforation des DHCs wurde eine neue PTCD am rechten Gallengang gelegt. Die Patientin wurde schließlich nach einer längeren Erholungsphase entlassen.
Wir stellen den Fall der erfolgreichen Entfernung eines abgetrennten Dormiakorbs mittels einer PTCD, ohne auf eine konventionelle Laparotomie zurückgreifen zu müssen, vor.

1. Attila T, May GR, Kortan P. Nonsurgical management of an impacted mechanical lithotriptor with fractured traction wires: endoscopic intracorporeal electrohydraulic shock wave lithotripsy followed by extra-endoscopic mechanical lithotripsy. Can J Gastroenterol. 2008;22(8):699-702.
2. Nuehaus B, Safrany L. Complications of endoscopic sphinecterotomy and their treatment. Endoscopy. 1981;13(5):197-9.
3. Hochberger J, Tex S, Maiss J, Hahn EG. Management of difficult common bile duct stones. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2003;13(4):623-34.
4. Schneider MU, Matek W, Bauer R, Domschke W. Mechanical lithotripsy of bile duct stones in 209 patients--effect of technical advances. Endoscopy. 1988;20(5):248-53.
5. Schutz SM, Chinea C, Friedrichs P. Successful endoscopic removal of a severed, impacted Dormia basket. Am J Gastroenterol. 1997;92(4):679-81.

Arteriovenöse Malformationen (AVMs) sind vaskuläre Fehlbildungen, die durch abnorme Verbindungen zwischen Arterien und Venen ohne ein dazwischenliegendes Kapillarnetz gekennzeichnet sind. AVMs der Iliakalgefäße sind sehr selten und werden meist als Folge von Neoplasien, Beckentraumata oder chirurgischen Eingriffen erworben (1).

Der 70-jährige Patient stellte sich mit einer seit 2018 bestehenden Umfangsvermehrung und deutlichem Spannungsgefühl des linken Oberschenkels vor. Ursächlich hierfür war ein komplikativer Verlauf nach dorsaler Spondylodese mit inkomplettem Querschnittssyndrom, tiefer Beinvenenthrombose, Lungenembolie und konsekutivem postthrombotischen Syndrom.
In der CT-Angiographie der Becken-Beinarterien zeigten sich eine ausgedehnte AVM mit großen venös-drainierenden Konvoluten und multiplen zuführenden Gefäßen aus dem Internastromgebiet (Abbildung 1 und 2). Nach Abwägung verschiedener Therapieoptionen erfolgte die Embolisation der komplexen AVM von venöser Seite mit vollständig verschlossenem Nidus mittels einer Kombination aus Onyx (34 und 18 Medtronic), einem Gefäßstopfen (Amplatz Plug, Abbott) sowie Makrospiralen (Nester, Cook). In der postinterventionellen Kontrolle zeigte sich eine gute Perfusion der Aa. iliaca interna et externa, mit regelrechtem Kontrastmittelabstrom und vollständigem Verschluss der AVM. Klinisch stellte sich bereits nach 6 Wochen sowie im weiteren Verlauf eine deutliche Umfangsreduktion des linken Beins und rückläufige Schmerzen und Spannungsgefühl ein.

Die Behandlung komplexer AVMs stellt eine Herausforderung, insbesondere in der Beckenstrombahn dar. Der transvenöse Therapieansatz, mit Identifizierung und Embolisation der hauptdrainierenden Vene und des Nidus der AVM ist für eine erfolgreiche Therapie entscheidend. In Übereinstimmung mit der Literatur eignen sich insbesondere die Verwendung von Flüssigembolisaten in Kombination mit Gefäßstopfen und Spiralen (2, 3).

1. Díaz Candamio MJ, Lee VS, Rofsky NM, Krinsky GA, Weinreb JC. Pelvic arteriovenous malformations: gadolinium-enhanced three-dimensional MR angiography findings. Eur Radiol. 2000;10(8):1257-60. doi: 10.1007/s003300000329. PMID: 10939485.
2. Wohlgemuth WA, Müller-Wille R, Teusch VI, Dudeck O, Cahill AM, Alomari AI, Uller W. The retrograde transvenous push-through method: a novel treatment of peripheral arteriovenous malformations with dominant venous outflow. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015 Jun;38(3):623-31. doi: 10.1007/s00270-015-1063-x. Epub 2015 Mar 12. PMID: 25762488.
3. Mangold S, Ketelsen D, Syha R, Balletshofer B, Kalender G, Kramer U, Claussen CD, Brechtel K. Endovascular treatment of a real inferior gluteal artery aneurysm associated with a pelvic arteriovenous malformation. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011 Oct;34(5):1102-5. doi: 10.1007/s00270-011-0131-0. PMID: 21431977.

Extrakranielle Riesenaneurysmen der zervikalen Arteria carotis interna (ACI) sind relativ selten. Diese können jedoch aufgrund von thrombotischen oder embolischen Komplikationen symptomatisch werden und selten auch rupturieren. Die chirurgische Resektion ist oftmals die Behandlung der Wahl, jedoch bei großen oder ungünstig gelegenen Aneurysmen nicht immer möglich. Wir berichten über einen Fall mit interdisziplinärem Management eines großen extrakraniellen ACI-Aneurysmas unter Verwendung eines Flow-Diverters nach gefäßchirurgischer Direktpunktion.

Eine 87-jährige Patientin stellte sich mit dem Zufallsbefund einer nicht verschiebbaren, indolenten Raumforderung rechts zervikal vor. Zur weiteren Abklärung wurde eine Kontrastmittel gestützte CT durchgeführt. Diese zeigte ein ausgedehntes, teils thrombosiertes, extrakranielles Aneurysma der rechten ACI mit einer Ausdehnung von 44x37x43 mm (Abb. 1).
Nach interdisziplinärer Besprechung wurde die Empfehlung zur endovaskulären neuroradiologischen Behandlung ausgesprochen. In der anschließenden DSA konnte jedoch aufgrund der ausgedehnten Gefäßelongation auch unter Verwendung verschiedener Draht- und Katheterkombinationen keine stabile Katheterposition erreicht werden (Abb. 2-3), so dass das Verfahren abgebrochen werden musste. Anschließend wurde die ACI in einem gefäßchirurgischen Hybrid-OP freigelegt und unterhalb des Aneurysmas punktiert. Nach Einlegen einer Schleuse wurde über einen Mikrokatheter ein protektiver Flow-Diverter (Derivo Embolization Device, Acandis, Pforzheim) aneurysmaüberbrückend freigesetzt (Abb. 4). Zur Optimierung der Wandadaptation erfolgte eine einfache Ballon-Angioplastie.

Die interdisziplinäre, hybrid-vaskuläre Versorgung behandlungsbedürftiger extracranieller Aneurysmen mit Direktpunktion des Trägergefäßes bzw. der ACI stellt eine "bailout" Methode bei ausgeprägter Gefäßelongation und erfolglosem transfemoralen Zugangsweg dar.

Fallbericht einer Fremdkörperextraktion aus der A. femoralis superficialis (AFS). Geborgen wurde ein zufällig bei Intervention detektierter, nicht entfalteter Coronarstent, der unbemerkt kardioembolisch in die Arterie eingetragen wurde. Die Bergung des Stents erfolgte über einen antegraden Zugang mittels Schlingensystem vor Behandlung der distal davon liegenden hochgradigen Stenose.

Vorstellung eines 73 jährigen Patienten mit pAVK zur interventionellen Behandlung einer hochgradigen Stenose der AFS. Anamnestisch 3-Gefäß-KHK mit Coronar Stenting vor 8 Monaten. In der diagnostischen Angiographie über einen antegraden Zugang stellt sich ein vor der hochgradigen Stenose liegender röntgendichter Fremdkörper dar. Über einen 6F Führungskatheter wird der Katheter (3.2 F) eines Schlingensystem (EnSnare 2-4 mm, Merit Medical) bis zum Fremdkörper vorgebracht. Dieser wird über die Schlinge gegriffen und kann unter Stretching geborgen werden. Es wird ein ballonexpandierbarer, scharfkantiger Stent komplett extrahiert. Die vorausgegangene Koronarangiographie wurde über einen transbrachialen Zugang durchgeführt. Es konnten bei offenbar schwierigen Interventionsbedingungen zwei der vier eingebrachten Stents nicht implantiert werden.

Anhand des Fallberichtes wird eine Fremdkörperextraktion mittels Schlingensystem dokumentiert. Acht Monate nach unbemerktem Verlust des Stents und asymptomatischer Embolisation in die AFS konnte dieser geborgen werden.
Der Fall zeigt die Relevanz der Überprüfung des Verbleibs von nicht implantierten Fremdmaterialien während kardiologischer und radiologischer Interventionen. Der Patient hatte in diesem Fall einen komplikationslosen Verlauf, da der Stent in eine „periphere“ Arterie dislozierte und durch eine hochgradige Stenose proximal abgefangen wurde.

Egbuche O et al. Left main stenting with stent dislodgement and entrapment in the common femoral artery: a successful transcatheter stent retrieval. Am J Cardiovasc Dis. 2021 Jun 15;11(3):421-428.